Thromboseprophylaxe nach der Entlassung

Eine Zahl, die die Perspektive verschiebt

In der Diskussion um Thromboseprophylaxe steht der stationäre Aufenthalt im Mittelpunkt. Die Daten, die die S3-Leitlinie zur VTE-Prophylaxe in Kapitel 10 zitiert, legen einen anderen Schwerpunkt nahe.

Eine retrospektive Auswertung von 529.492 stationär behandelten Patienten mit sechsmonatiger Nachbeobachtung fand 77,6 Prozent der VTE-Ereignisse nach der Entlassung. Die durchschnittliche stationäre Verweildauer in den chirurgischen und internistischen Fächern lag 2023 bei fünf Tagen.

Eine Metaanalyse aus 22 Studien mit 1.864.875 Patienten und 24.927 VTE-Ereignissen zeigt, wie sich postoperative symptomatische Ereignisse zeitlich verteilen:

Die Verteilung gleicht sich über die untersuchten chirurgischen Populationen weitgehend. Rechnet man beides zusammen, liegt der Großteil des Risikofensters außerhalb des Krankenhauses — in der Reha-Klinik, in der Pflegeeinrichtung, zu Hause.

Was die Leitlinie daraus ableitet

Drei Stellen sind einschlägig.

Die Dauer richtet sich nach dem Risiko, nicht nach dem Entlassungstag

Empfehlung 10.3, Empfehlungsgrad A: Die Dauer der medikamentösen VTE-Prophylaxe soll sich am Fortbestehen relevanter Risikofaktoren für venöse Thromboembolien orientieren. Die Leitlinie hält zudem fest, es sei sinnvoll, am Ende der stationären Behandlung für die poststationäre Phase — ausdrücklich genannt: Rehabilitationseinrichtung oder ambulante Behandlung — eine erneute Risikoeinschätzung vorzunehmen und die Maßnahmen anzupassen.

Die Übergabe ist Teil der Prophylaxe

Empfehlung 10.4: Bei geplanter Fortführung und Zuständigkeitswechsel soll eine Übergabe an die Weiterbehandelnden sichergestellt und der Patient angehalten werden, sich dort vorzustellen — damit die VTE-Prophylaxe lückenlos bleibt.

Kapitel 19.1: Nach Entlassung sollen Indikation und Dauer einer Fortführung unter Berücksichtigung der individuellen Risikosituation geprüft werden. Beim Übertritt in den ambulanten Bereich sollen schriftliche Unterlagen mitgegeben werden, aus denen Indikation, Art und Dosierung sowie gegebenenfalls letzte Laborwerte hervorgehen.

Für den Schlaganfall wird die Leitlinie konkreter

Empfehlung 19.3 (neu 2025, Empfehlungsgrad 0): Nach akutem Schlaganfall kann bei persistierender Mobilitätseinschränkung oder weiteren Risikofaktoren eine Fortführung der medikamentösen Prophylaxe über vier bis fünf Wochen nach Entlassung erfolgen.

Der Punkt, an dem es praktisch wird

Diese Empfehlungen betreffen überwiegend die medikamentöse Prophylaxe. Für die apparative Prophylaxe formuliert die Leitlinie an anderer Stelle einen Satz, der die Lage nüchtern beschreibt: Die Fortführung der IPK-Prophylaxe in Reha-Einrichtungen könne nicht stets gewährleistet werden, zudem könne die IPK-Anwendung störend mit den Rehabilitationsmaßnahmen interagieren.

Das ist kein Wirksamkeitsproblem, sondern ein Umsetzungsproblem — und es benennt genau die Lücke, um die es hier geht. Zwei Dinge lassen sich dem entgegenhalten, beide belegt:

• Anwendungsfenster. Die Wirksamkeit der IPK beim Schlaganfall ist ab einer Anwendungsdauer von mindestens 18 Stunden täglich belegt (RR 0,50; Metaanalyse aus 7 RCTs mit 3.551 Patienten). Das schließt Ruhe-, Nacht- und Liegephasen ein und lässt Therapieblöcke frei. Ein Konflikt mit Rehabilitationsmaßnahmen entsteht vor allem dann, wenn Gerät und Therapieplan nicht aufeinander abgestimmt sind.
• Verfügbarkeit. „Nicht stets gewährleistet" beschreibt eine organisatorische Realität, keine medizinische Notwendigkeit. Ob eine indizierte Maßnahme fortgeführt werden kann, entscheidet sich an Geräteverfügbarkeit, eingewiesenem Personal und planbarem Nachschub an Manschetten.

Erwähnt sei auch, was die Leitlinie an Nebenwirkungen berichtet: Störungen des Schlafmusters, Hautverletzungen und ein erhöhtes Sturzrisiko, mit einer Inzidenz von 2,89 Prozent gegenüber 1,29 Prozent in der Kontrollgruppe. Anlegetechnik, Manschettenwahl und Tragedauer gehören deshalb zur Maßnahme.

Was das für die aufnehmende Einrichtung bedeutet

Reha-Kliniken und Pflegeeinrichtungen übernehmen Patienten in genau dem Zeitfenster, in dem die meisten Ereignisse auftreten. Daraus folgen drei Aufgaben:

• Erneute Risikoeinschätzung bei Aufnahme statt Fortschreibung des Entlassungsbriefs. Die Leitlinie verlangt sie ausdrücklich für die poststationäre Phase.
• Belastbare Übergabe. Was im Krankenhaus begonnen wurde, muss dokumentiert ankommen — Indikation, Art, Dosierung, Dauer.
• Verfügbarkeit der indizierten Maßnahme. Ist eine medikamentöse Prophylaxe kontraindiziert, sollen physikalische Maßnahmen zum Einsatz kommen, bevorzugt die intermittierende pneumatische Kompression — Empfehlung 7.3, Empfehlungsgrad A. Das gilt unabhängig davon, in welcher Einrichtung der Patient gerade liegt.

Wo die Leitlinie schweigt

Für Pflegeeinrichtungen enthält die S3-Leitlinie kein eigenes Kapitel. Wer dort nach einer spezifischen Empfehlung sucht, findet keine. Die Argumentation läuft über die allgemeinen Empfehlungen zu Risiko und Immobilität sowie über 7.2, 7.3 und 7.4. Auch einen pflegerischen Expertenstandard zur Thromboseprophylaxe gibt es nicht — was das für die Praxis heißt, steht unter Gibt es einen Expertenstandard Thromboseprophylaxe?.

Unverändert gilt: Physikalische Maßnahmen sollen eine indizierte medikamentöse Prophylaxe nicht ersetzen (Empfehlung 7.2). Die konkrete Indikationsstellung trifft stets das behandelnde Fachpersonal. Dieser Beitrag richtet sich an medizinische Fachkreise.